LAPORAN KASUS
HIFEMA
Disusun oleh:
RATU
DHAROJATUNNISSA ADHYANI DEWI
100 100 054
Pembimbing:
Dr. Wina Fuad Lubis
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
DOKTER
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS
PRIBADI
Nama : Chandra Sembiring
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lingga Medan
No. MR. : 63.82.71
Tgl. Masuk RS : 05 April 2015
ANAMNESIS
PENYAKIT
Keluhan
Utama : Pandangan mata kanan kabur
Telaah : Hal ini
dialami pasien sejak ± 2
hari yang lalu. Riwayat trauma dijumpai. Pasien mengaku telah dipukul dibagian
wajah. Sebelumnya pasien sudah berobat dan telah dilakukan penjahitan pada luka
di bagian hidung. Riwayat penggunaan kaca mata tidak dijumpai
pada pasien ini.
RPT :
(-)
RPO : (-)
A.V.O.D : 1/300 A.V.O.S : 5/60 (bedside)
Kor. Sph : - Kor.
Sph : -
Cyl :
- Cyl
: -
Menjadi : - Menjadi :
-
KMB :
- KMB :
-
TOD :
tdp TOS
: tdp
STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 110/70mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi
Nafas : 20
x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : Afebris Edema : (-)
STATUS GENERALISATA
§
Kepala : Mata : Pada
Status Ophthalmicus
Hidung : bekas
luka jahitan tertutup kasa
§
Leher : tidak dijumpai kelainan
§
Thorax : tidak dijumpai kelainan
§
Abdomen :
tidak dijumpai kelainan
§ Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan
STATUS OPHTALMICUS
|
PEMERIKSAAN
|
OCULI
DEXTRA
|
OCULI
SINISTRA
|
|
Visus
|
1/300
|
5/60 (bedside)
|
|
Posisi
|
Ortoforia
|
Ortoforia
|
|
Palpebra
|
Edema
(+), Hematom (+)
|
Dalam batas normal
|
|
Palpebra
Inferior
|
Dalam batas normal
|
Dalam batas normal
|
|
Conj.
Tars.
|
Hiperemis(+),
sekret (+)
|
Hiperemis
(+) minimal
|
|
Conj.
Tars. Inferior
|
Hiperemis
(+), secret (+)
|
Hiperemis (+) minimal
|
|
Conj.
Bulbi
|
Hiperemis(+)
Injeksi
konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)
sekret(-)
|
Hiperemis
(+) minimal
Injeksi siliar (-)
Injeksi
konjungtiva (-)
sekret(-)
|
|
Cornea
|
Jernih
|
Jernih
|
|
COA
|
Hifema
(+) ½ COA
|
Sedang
|
|
Pupil
|
Sulit
dinilai
|
Bulat, Ø 2-3 mm, RC (+)
|
|
Iris
|
Coklat, regular
|
Coklat, regular
|
|
Lensa
|
Sulit
dinilai
|
Jernih
|
|
Corpus
Vitreum
|
Tidak
dilakukan pemeriksaan
|
Tidak
dilakukan pemeriksaan
|
|
Fundus
Oculi
|
Tidak dilakukan pemeriksaan |
Tidak dilakukan pemeriksaan |
|
Gambar
|
|
|
DIAGNOSIS : Hifema
OD ec Trauma Oculi + Konjungtivitis akut
OS
ANJURAN : -
Posisi semiflower
- Jaga
kebersihan mata
- Memakai
obat secara teratur
- Kompres
dingin 4x15’ selama 2 hari kemudian dilanjutkan dengan kompres hangat 3-4x
sehari selama 2 minggu
RENCANA : USG Orbita
TERAPI : -
Asam traneksamat 500 mg 3x1
-
Metil prednisolon 3x1
-
Glaukon 2x1
- C. Floxa ED 6xgtt I OD
- C.
Statrol ED 4xgtt II OS
Pembimbing
Dr. Wina Fuad Lubis
Tidak ada komentar:
Posting Komentar